El nacimiento de la CHECK LIST

Seguro que os habéis preguntado alguna vez: ¿quién inventó la primera CHECK LIST? Pues esta es la historia de como fueron concebidas tal día como hoy.

Era allá por 1935 cuando, en el aeródromo de Wright Field, el Ejército de los Estados Unidos probaba un nuevo prototipo de bombardero de la BOEING, el 299, que pocos años más tarde acabaría haciendo historia con el nombre de B-17 Flying Fortress.

Por aquel entonces ya se usaban los procedimientos como medida de atenuación del riesgo, ya que seguir una rutina permitía que los vuelos fueran más seguros y minimizaba la posibilidad de olvidar cosas que, en un momento dado, podían ser la diferencia entre la vida y la muerte. Pero los procedimientos, aunque estaban escritos en los manuales del avión y eran machacados por los instructores, se memorizaban y raramente se leían en cabina.

Pues tal día como hoy, pero hace 79 años, estaba una tripulación formada por expertos del Ejército, la Armada, los fabricantes del avión y los motores haciendo una evaluación del prototipo cuando, tras la carrera de despegue, los testigos vieron como el magnífico cuatrimotor se encabritaba, entraba en pérdida y se estrellaba consumiéndose en llamas.

La investigación del accidente concluyó, gracias al testimonio del jefe de pilotos de prueba de la BOEING que se encontraba a bordo y sobrevivió al accidente, que el factor detonante del accidente había sido que la tripulación había olvidado quitar las fijaciones del timón de profundidad que se colocan en algunos aviones para evitar que el viento los mueva y se dañen mientras está estacionado, detectando el problema ya en plena rotación.

Era una falla activa en la seguridad, un error humano (su memoria falible) que suele ser el punto más débil de un sistema bien diseñado. Pero podía ser prevenido como se pueden prevenir los mosquitos secando las lagunas que los producen. Se pueden evitar algunas fallas activas eliminando las fallas latentes de un sistema que las producen.

Así que una de las recomendaciones que salieron de aquella investigación fue que, si bien era engorroso y hasta inviable llevar los manuales completos de los aviones en cabina, bien se podrían generar listas de comprobación de aquellos puntos que se consideraran críticos, sobre todo en aeronaves complejas como ya empezaba a serlo el prototipo del B-17.

En este vídeo se puede escuchar como las listas de chequeo se marcaban a fuego en los alumnos desde entonces;
Lesson learned.

Y el resto es historia, casi 80 años de historia. Las listas de chequeo o check lists son una constante en la aviación moderna, en aviones complejos y no tan complejos, y su uso debe haber salvado algo así como tropecientas vidas de pilotos con memoria de pez como la mía.