Fallas latentes en la seguridad

Aquellos que estáis familiarizados con el estudio de los riesgos conoceréis el modelo de Reason, si, ese de las lonchas de queso gruyere.

En ese modelo es bastante intuitivo comprender que los fallos activos en la seguridad de un sistema se corresponden con los agujeros que cada loncha presenta, los lugares por donde “se cuelan” los errores que, encadenados y atravesando loncha tras loncha (barrera de seguridad tras barrera) nos llevan a un accidente.

Pero no es tan evidente ni fácil de revelar que los sistemas tienen “agujeros difíciles de ver”, agujeros que permanecen casi ocultos hasta que la fatalidad nos lleva a tropezar con ellos y que se han venido denominando fallas latentes en el sistema.

Uno de ellos, quizá el menos reconocido por las autoridades porque pone en evidencia sus carencias pero posiblemente el que más fallas activas propicia a todos los niveles, es la normativa.

Se ha hecho patente de forma reciente en la investigación del accidente del vuelo 5022 de Spanair (y en otros muchos casos no tan mediáticos) que aparece de forma reiterada el factor normativa como causa, si no principal, necesaria. Aunque bien es cierto que se termina dando mayor visibilidad (alguno diría señalando descaradamente) a factores más fáciles de "prejuzgar y luego juzgar" como lo es el factor humano, quizá por una cultura de la seguridad poco adecuada de los responsables de estas fallas latentes del sistema, los gestores y reguladores, que prefieren ver un chivo expiatorio en el banquillo a asumir la responsabilidad y lección aprendida poniendo así su sillón y carrera en riesgo.

Es lo que tienen las culturas patológicas de la seguridad, como lo es la nuestra lamentablemente, que los responsables primeros tienden a culpar a otros y esconder la cabeza hasta que escampe y otro haya cargado con toda la culpa.

La mejor metáfora visual de la actitud de algunas autoridades

Así podemos encontrar en España normativas desproporcionadas, obsoletas o inadecuadas que se tratan de aplicar a capón en ámbitos tan distintos como los procesos de mantenimiento de la aviación general, la formación de pilotos recreativos o la operación de aeronaves como los paramotores, parapentes o RPAs, cuando lo razonable sería modificarlas sin más demora, contando con la experiencia del administrado y a la medida de cada necesidad, para que responda a las verdaderas necesidades del amplio abanico de la actividad aeronáutica, con el solo objetivo de mejorar la seguridad de vuelo.

Pero claro, razones hay muchas para sostenerla y no enmendarla. Tropezamos con la tradicional carencia de recursos para el ámbito recreativo aeronáutico de nuestra administración, agravado más si cabe por unos recortes mal entendidos que demoran, paralizan desarrollos normativos o incluso promueven “defecaciones” (como se han llegado a titular por algún medio especializado) para parchear las necesidades de regulación sectorial en un alarde de falta de previsión y recursos.

Luego, cuando la falla latente del sistema que supone una normativa inadecuada produzca una o más fallas activas que propicien accidentes y alarma social, ya buscaremos un chivo expiatorio en quien cargar las tintas. Ya echaremos la culpa a alguien; como siempre.

¿Y a qué viene esta entrada? Pues es un poco desahogo estival, porque hemos recibido en las últimas semanas, cuando más aprieta la canícula, un buen número de peticiones de asistencia "para ayer" desde sectores tan dispares como el ULM, los RPAs o el parapente y... estamos empachados de lidiar con tanto queso gruyere plagado de agujeros.